Meno, priezvisko, adresa trvalého pobytu žiadateľa

                                                                              V........................................... dňa....................

                                                      		Okresný úrad Myjava
						Odbor starostlivosti o životné prostredie
						Moravská 1
						907 01 Myjava

Vec: Žiadosť

Žiadam v zmysle § 21 ods. 1 písm. d) zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene a doplnení niektorých zákonov v platnom znení o povolenie na vypúšťanie vôd z povrchového odtoku do povrchových alebo podzemných vôd*

1.	množstvo vypúšťaných vôd:

m3/rok……………………………………………………………………………………………
m3/mesiac………………………………………………………………………………………..
m3/deň…………………………………………………………………………………………...

2.	lokalizácia miesta vypúšťania vôd:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.	charakteristika, veľkosť zdroja znečistenia:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                    ........................................................
                                                                                             Podpis navrhovateľa 
                                                                                    Meno, priezvisko a funkcia osoby 
                                                                                      oprávnený konať za právnickú 
                                                                                     osobu (odtlačok pečiatky, podpis)

Prílohy:
•	stanovisko príslušného podniku povodia 
* nehodiace sa prečiarknúť